טיפול אישי ומקצועי ע"י דר' קול ביחידה להפריה חוץ גופית הגדולה בצפון בבי"ח אלישע

הגורם המכאני ורירית הרחם

מידי חודש מייצרות השחלות ביצית בשלה אחת. בתהליך הביוץ עוזבת הביצית את השחלות ונקלטת ע"י החצוצרה. בחצוצרה מתקיים המפגש בין הזרע לבין הביצית. מידי חודש מייצרות השחלות ביצית בשלה אחת. בתהליך הביוץ עוזבת הביצית את השחלות ונקלטת ע"י החצוצרה. בחצוצרה מתקיים המפגש בין הזרע לבין הביצית המוביל להפריה. העובר הנוצר ע"י ההפריה עושה דרכו בחצוצרה, עד שהוא מגיע לחלל הרחם, שם הוא נקלט ע"י רירית הרחם, ויוצר את ההיריון. פעולה תקינה של המערכת המורכבת המובילה ליצירת הריון תקין, מחייבת שלמות אנטומית ותפקודית של כל האיברים. הערכה ראשונית של הרחם, חצוצרות ואזור האגן נעשית ע"י בדיקת אולטרסאונד (דרך הנרתיק) וצילום רחם. בהתאם לממצאים ניתן להמשיך בבדיקות נוספות כגון היסטרוסקופיה, ולפרוסקופיה. אולטרסאונד נרתיקי מתבצע ע"י החדרת מתמר עטוף בקונדום סטרילי לתוך הנרתיק. גמישות הנרתיק מאפשרת לקרב את המתמר לאיברי האגן ולקבל תמונת אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה. האיברים העיקריים הנסקרים בבדיקה זו הם הרחם והשחלות. בבדיקת הרחם ניתן להדגים את מרקם שריר הרחם, הימצאות שרירנים, מרקם ועובי רירית הרחם, ממצאים בחל הרחם כגון פוליפ, התקן תוך רחמי ועוד. הרזולוציה הגבוהה מאפשרת לזהות הריון בתחילת התפתחותו, ולקבל מידע רב על תקינותו. בשחלות ניתן לזהות את הזקיקים – מקום התפתחות הביציות. גודל הזקיקים מלמד על מועד הביוץ המתקרב, וכן על גרדת בשלות הביצית המתפתחת בזקיק. ניתן לזהות את מרקם השחלה, להעריך האם מדובר בשחלות "פוליציסטיות" (לרוב במצבים של חוסר ביוץ), ולזהות ציסטות. חצוצרות תקינות אינן נראות באולטרסאונד. ניתן לראות חצוצרות המתמלאות נוזל (הידרוסלפינקס). ממצא זה מעלה החשד לחסימה מכאנית של המעבר בחצוצרות. בדיקת האולטרסאונד מאפשרת לזהות נוזל חופשי בחלל הבטן, המצטבר לרוב בחלק התחתון ביותר, באזור שבין הרחם לבין המעי הגס (חלל הדוגלאס). צילום הרחם מתבצע ע"י החדרת "חומר ניגוד" (נוזל שקוף לעין, מכיל יוד ולכן נראה בצילום רנטגן) דרך צוואר הרחם. בעזרת מספר צילומים עוקבים ניתן להעריך את תקינות חלל הרחם, את תקינות המעבר בחצוצרות , ואת פיזור החומר בחלל האגן. הצילום כרוך, לעתים, בכאב קל, החולף לאחר זמן קצר. נשים עם סף כאב נמוך יכולות ליטול כדור נגד כאבים לפני ביצוע הבדיקה. הבדיקה עצמה אורכת כחצי דקה. פירוט נוסף ניתן למצוא בטופס הסכמה לצילום רחם של ההסתדרות הרפואית בישראל. הערכה מפורטת יותר של תקינות האיברים באגן נעשית ע"י מכשור אופטי המוחדר לתוך חלל הרחם (היסטרוסקופיה) או לחלל הבטן (לפרוסקופיה). מכשור כירורגי המוחדר במקביל מאפשר תיקון הפגמים. פירוט נוסף ניתן למצוא בטופס הסכמה להיסטרוסקופיה ובטופס הסכמה ללפרוסקופיה של ההסתדרות הרפואית בישראל. הטיפול בגורם המכאני תלוי באבחנה הספציפית. הדבקויות קלות באגן אפשר להפריד בניתוח לפרוסקופי. ניתוח מוצלח עשוי להחזיר את יכולת הפריון, ללא צורך בכל טיפול נוסף. במקרים בהם נגרם נזק מכאני כבד ובלתי הפיך לחצוצרות, יש לפנות ישירות לטיפול בהפריה חוץ גופית. בספרות המדעית הצטבר מידע על כך ששיעורי ההצלחה בהפריה חוץ גופית נמוכים יותר בנוכחות חצוצרות מורחבות (הידרוסלפינקס). במצבים אלו יש מקום לשקול הסרתן בניתוח לפרוסקופי. היסטרוסקופיה ניתוחית עשויה לפתור את רוב הבעיות בחלל הרחם (פוליפ, הידבקויות) וכן לתקן פגמים אנטומיים כגון כריתת מחיצה רחמית.

רירית הרחם

באופן טבעי ההפריה מתרחשת בחצוצרה, שם שוהה העובר הצעיר מספר ימים, תוך חלוקות עוקבות של התאים המרכיבים אותו. העובר מגיע לחלל הרחם כשישה ימים לאחר ההפריה, וכעת הוא מוכן להשתרש ברירית הרחם כדי ליצור את ההיריון. תהליך ההשתרשות הוא סבוך, ומעורבים בו תהליכים ביוכימיים הנובעים מדו שיח בין העובר הצעיר לרקמת הרירית.

  • איך לדעת האם הרירית תקינה? בשגרה הקלינית עומדים לרשותנו מספר כלים כדי לעמוד על טיבה של הרירית. הכלי הפשוט ביותר הוא האולטרסאונד. שימוש במתמרים עם תדירות גבוהה מאפשר לזהות פרטים רבים ברזולוציה טובה. לרירית מראה המשתנה עם מחזור הוסת. בשלב שלפני הביוץ הרירית נמצאת בהשפעה אסטרוגנית, ולה מראה "תלת פסי" אופייני. בשלב זה הרירית הולכת ומתעבה ומגיעה לעובי מירבי לקראת הביוץ. עובי הרירית משתנה בין אישה לאישה. מקובל לראות בעובי של 6 ממ' גבול תחתון של הנורמה. יש לזכור כי הושגו גם הריונות בנוכחות רירית דקה יותר. לאחר הביוץ הרירית נמצאת תחת השפעה פרוגסטרון, ולה מראה אחיד יותר באולטרסאונד.אמצעי נוסף לאבחון מצב הרירית הוא ההיסטרוסקופיה (מילה המורכבת מהיסטרו = רחם, וסקופיה = הסתכלות). הבדיקה מבוצעת ע"י החדרת סיב אופטי עם מקור אור לחלל הרחם, והקרנת התמונה המתקבלת על מסך וידאו. ניתן להחדיר לרחם מיכשור כירורגי המאפשר לתקן ליקויים המאובחנים.אמצעי נוסף הוא נטילת דוגמת ריקמה מרירית הרחם (ביופסיה) כדי לבדוק האם המבנה המיקרוסקופי של הרירית תקין, ומתאים לתקופה ההורמונאלית בה נמצאת האישה. הבדיקה מבוצעת ע"י החדרת צינורית פלסטית דקה ("פיפל"). יש לזכור כי חלון הזמן מבחינת השרשת העובר ברחם הינו מצומצם, ושיבוש כלשהו במבנה הרירית או בשלמותה עלול לגרום לכישלון ההשרשה.
  • פתולוגיות של הרירית: רירית הרחם עלולה להיפגע בעת גרידה. גרידה נמרצת מידי עלולה לפגוע בשכבה הבסיסית של הרירית המייצרת את רקמת הרירית כולה. כל התערבות ניתוחים בחלל הרחם עלולה לגרום להיווצרות הידבקויות המונעות הריון. בחלל הרחם יכולים לצמוח פוליפים העלולים לעוות את חלל הרחם, ולשבש את שלימות הרירית. שרירנים (התעבות של שריר הרחם) עלולים לצמוח לכיוון חלל הרחם, תוך כדי לחץ על הרירית, ועיוות שלמותה. ברחם עם מחיצה הרירית הנשענת על אזור המחיצה עלולה שלא להתאים להשרשת העובר בשל ליקויים באספקת הדם לאזור זה. ליקוי זה עלול לגרום להפלות.
  • טיפולים: אין טיפולי קסם לרירית דקה מידי. לרוב מנסים טיפול עם תכשירי אסטרוגן במינון גבוה, או עם גונדוטרופינים (ראה בפרק נפרד) כדי להגביר יצור האסטרוגן ע"י השחלות. בעיתונות הרפואית פורסם כי ויאגרה יכולה לסייע לעיבוי הרירית, אך הניסיון מוגבל ביותר, ושנוי במחלוקת. אפשרות נוספת היא ביצוע "סריטה" עדינה של רירית הרחם ע"י מכשיר הנקרא "פיפל". קיימים דיווחים המתארים שיפור בעובי הרירית והשגת הריונות בעיקבות פעולה זו. פתולוגיה אחרת בחלל הרחם ניתנת לרוב לתיקון ניתוחי במהלך היסטרוסקופיה. אם חלל הרחם אינו ניתן לתיקון יש לראות פונדקאות בישראל פתרון להשגת הריון ביולוגי.

הקליניקה

בי"ח אלישע, הנמצא בחיפה, הוא בית החולים הפרטי הגדול ביותר בצפון הארץ. היחידה להפריה חוץ גופית בבית החולים החלה לפעול ב-1996 והפכה לגדולה בצפון.