טיפול אישי ומקצועי ע"י דר' קול ביחידה להפריה חוץ גופית הגדולה בצפון בבי"ח אלישע

שלבים

1. גירוי השחלות לצמיחת ביציות.

באופן טבעי מידי חודש אישה מבייצת ביצית אחת בלבד. כדי לשפר את הסיכוי להריון, נעשה שימוש בתרופות המגדילות את מספר הביציות שניתן לאסוף ולהפרות. תהליך זה מתבצע תוך כדי מעקב קפדני וצמוד ע"י בדיקות אולטרסאונד ("מעקב זקיקים"), ובדיקות דם. על סמך בדיקות אלו קובעים את המועד האופטימלי לביוץ. הביוץ עצמו מושג אף הוא ע"י שימוש בתרופות. כ – 35 שעות לאחר מתן הזריקה לביוץ נשאבות הביציות .

פרוטוקול גירוי השחלות נקבע לפי משתנים רבים: גיל האישה, פרופיל הורמונאלי, ניסיון עבר, זמינות התרופות מבחינת סל הבריאות (יש לזכור כי תרופות אלו יקרות מאוד), לוח הזמנים המתאים למטופלים ולמטפלים. באופן כללי מבחינים 2 פרוטוקולים: "פרוטוקול ארוך" ו"פרוטוקול קצר". הטיפול הקצר מתחיל ביום 2 – 3 למחזור, במתן יומי של תרופה לגירוי השחלות, כאשר לאחר 5 ימים (לרוב) מוסיפים תכשיר שהוא אנטגוניסט ל – GnRH (ראו פירוט להלן) ותפקידו למנוע ביוץ מוקדם. ממשיכים בטיפול המשולב עד השגת זקיקים בקוטר של 17 מ"מ ויותר. מקובל כי זקיקים בקוטר זה מכילים בציות "בשלות" עם סיכוי טוב לעבור הפריה תקינה.

הפרוטוקול הארוך מתחיל לרוב ביום ה – 21 למחזור (כשבוע לאחר הביוץ) במתן אגוניסט ל – GnRH (ראו פירוט להלן) . תפקידו של האגוניסט לנטרל את בלוטת יותרת המוח ובכך למנוע ביוץ מוקדם. בניגוד לאנטגוניסט הפועל בתוך שעות ספורות, האגוניסט מגיע להשפעה הרצויה רק לאחר כשבועיים. בתום פרק זמן זה בודקים רמות הורמונאליות, ובודקים באולטרסאונד כדי לוודא שאומנם הושג נטרול של בלוטת יותרת המוח. רק לאחר מכן מתחילים בגירוי השחלות. משך הטיפול בפרוטוקול זה הוא כ- 4 שבועות, וזה חסרונו העיקרי. לעומת זה, המידע בספרות הרפואית מצביע על יתרון מסוים של הפרוטוקול הארוך מבחינת הסיכוי להשגת ההריון.

כאמור, אין פרוטוקול "טוב" ופרוטוקול "רע". תפקיד הרופא להתאים למטופלת את הפרוטוקול המתאים לה לפי הנתונים הרפואיים הספציפיים שלה. לכן, אין טעם להשוות לפרוטוקול שניתן למטופלת אחרת.

במסגרת IVF משתמשים במגוון רחב של תרופות. באופן כללי ניתן לחלקן ל – 4 קבוצות:

  • תרופות המגרות את השחלות ליצירת זקיקים. בקבוצה נמנות התרופות הבאות: מנוגון, מנופור,  פיורגון ,גונל F, פרגובריס, אלונבה.  תרופות אלו מכילות FSH בלבד (פיורגון, גונל F, אלונבה המכילה תכשיר ארוך טווח) או FSH  בשילוב עם LH (מנוגון מנופור פרגובריס). כמו-כן יש להדגיש כי פיורגון גונלF , אלונבה ופרגובריס מיוצרות בטכנולוגיה של הנדסה גנטית, ואילו מנוגון ומנופור מיוצרים משתן של נשים בגיל הבלות. כל התרופות כלולות בסל הבריאות. כל התרופות ניתנות בהזרקה תת עורית באזור הבטן. דרך מתן זו מאפשרת הזרקה עצמית ע"י המטופלת, או ע"י בן זוגה. רצוי להתגבר על הרתיעה הטבעית מכך, ולעודד מתן זריקות באופן עצמוני, שכן הדבר חוסך טרחה רבה ו"טרטורים" מיותרים.מטרת תהליך גירוי השחלות היא להגיע למספר ביציות מיטבי, שמצד אחד יאפשר להגדיל את הסיכוי להריון, ומצד שני לא יחשוף את המטופלת לסיכונים מיותרים. מקובל לראות ב – 10 עד 12 ביציות יעד לתהליך גירוי השחלה. מספר הביציות שכל מטופלת מייצרת הוא משתנה התלוי בתגובתיות השחלה לגירוי. באופן כללי, תגובת השחלה יורדת עם הגיל, ואולם לא נדיר לראות מטופלות צעירות עם מיעוט ביציות, ומבוגרות עם מספר רב של ביציות. כאשר קובעים את פרוטוקול הטיפול ואת המינון של התרופות יש לקחת בחשבון שורה ארוכה של משתנים כגון גיל המטופלת, תגובה לטיפולי פריון קודמים, פרופיל הורמונאלי, משקל וגובה, מספר הזקיקים הקטנים בתחילת מחזור הוסת ועוד. יש לזכור שגם אם נחזור על פרוטוקול זהה ומינונים זהים אצל מטופלת מסוימת בטווח זמן קצר, התגובה השחלתית יכולה להיות שונה לחלוטין. אם התגובה השחלתית ירודה, אין טעם בשימוש במינונים גבוהים מאוד. מקובל לראות במינון של 6 אמפולות ליום, או 450 יח' FSH  גבול עליון שמעליו לא משיגים תועלת כלשהי.

  • תגובה שחלתית ירודה.תגובה שחלתית ירודה הינה בעיה הפוקדת בעיקר נשים בגיל 40+ , אך לפעמים גם נשים צעירות. יכולת השחלות להגיב לתרופות הניתנות לגירוי היא תכונה מולדת. קשה מאוד להעריך מראש איך מטופלת תגיב, אם כי מספר משתנים עשויים לחזות זאת כגון: גיל, משקל, אורך המחזור, ספירת הזקיקים הקטנים בשחלה לפני הגירוי ועוד. עם העלייה בגיל הנשים הפונות לטיפול, עולה גם מספרן של הנשים עם תגובה שחלתית ירודה.מה עושים בנוכחות תגובה ירודה? הצעד הראשון הוא להגביר את מינון התרופות. ניתן לעלות עד למינון יומי של 450 יח' FSH או 6 אמפולות. מעבר לכך כנראה שאין תועלת רבה. ניתן גם לשנות את פרוטוקול גירוי השחלות. ואכן, פרוטוקולים רבים נוסו כטיפול בבעיה זו: פרוטוקול ארוך עם מיקרו מינון של אגוניסט, פרוטוקול ארוך עם הפסקת האגוניסט לחלוטין בתחילת הגירוי, פרוטוקול קצר עם אגוניסט (flare) , פרוטוקול קצר עם אנטגוניסט, שילובים שונים בין תרופות המכילות FSH, HMG או LH (לובריס), ועוד. השוואה מדעית בין כל הגישות הנ"ל אינה מגלה הבדלים מהותיים. הוספת ההורמון DHEA נוסתה אף היא כדרך להגברת התגובה השחלתית עם תוצאות לא ברורות. יש להדגיש כי גם אם נחזור על פרוטוקול זהה באותה מטופלת אפשר ונקבל תוצאות שונות לחלוטין מבחינת כמות הביציות. הסיבה העיקרית נעוצה בכך שקצב הצטרפות הזקיקים הקטנים למאגר הזקיקים המגיבים אינו לינארי אלא סינוסואידלי, כלומר בגלים. עם רוכבים על גל טוב (ולא משנה עם איזה פרוטוקול) נקבל יחסית יותר ביציות.פעמים רבות חוזרים ובודקים את רמת ה – FSH בתחילת המחזור כדרך לנבא התגובה השחלתית. גישה זו דומה לחיזוי מזג האוויר של אתמול…רמת ה – FSH משקפת מציאות שחלתית, לא יוצרת אותה. דבר דומה ניתן להגיד על הורמונים יותר "מודרניים" כגון אינהיבין או AMH .אפשרות נוספת היא ביצוע מחזור שאיבה ללא גירוי שחלתי בכלל, אלא על בסיס הביצית היחידה האמורה לבייץ מידי חודש. זו גישה סבירה בגיל הצעיר יחסית, אך לגבי נשים בגיל 40+ התוצאות מבחינת הריונות מוצלחים הן לא טובות.החלטה קשה מאוד הן למטופלת והן לצוות היא מתי להפסיק את הניסיונות. לאחר כישלונות חוזרים ובודאי לאחר מחזורים בהם לא הושגו עוברים להחזרה לרחם יש לשקול בכובד ראש את ההמשך. משרד הבריאות הוציא קובץ הנחיות בנושא. סל הבריאות קובע שניתן להמשיך בטיפולי IVF עד גיל 45.ללא ספק זה גיל גבוה מאוד, שכן לפי הנתונים דרושים כ – 160 מחזורי IVF כדי להגיע ללידה של ילד בריא בגיל זה…
  • תרופות המונעות ביוץ מוקדם.מניעת ביוץ מוקדם היא תנאי הכרחי ל-IVF. חיוני לשלוט באופן מלא על המועד המדויק בו מתחיל תהליך הביוץ, כדי לתזמן את שאיבת הביציות. התרופות שבשימוש מנטרלות באופן זמני את בלוטת יותרת המוח. באופן שיגרתי משתמשים בתרופות משני סוגים: אגוניסטים ל-GnRH (כגון דקפפטיל, סינרל, בוסרלין ועוד), ואנטגוניסטים ל-GnRH (כגון צטרוטייד, אורגלוטרן). קביעת סוג התרופה, המינון, תזמון המתן והמעקב חייבים להיעשות ע"י רופא מנוסה, הבקיא באופן הפעולה של התכשירים השונים. ההבדל הגדול בין שתי קבוצות התרופות נעוץ במשך המתן עד השגת הפעולה המבוקשת. מתן אגוניסטים גורם להפרשה רבה של הורמוני בלוטת יותרת המוח לטווח המיידי עם דיכוי בהפרשה המושג רק לאחר כשבועיים בממוצע. רק אז ניתן להתחיל בגירוי השחלות כדי להשיג צמיחת זקיקים והבשלת ביציות. היתרון הגדול בשימוש באנטגוניסטים נעוץ במיידיות השפעתם. תרופות אלו בולמות באופן מיידי את פעילות בלוטת יותרת המוח, כך שנחסך פרק זמן של כשבועיים מבחינת אורך הטיפול. יתרון גדול נוסף הוא האפשרות לגרום לביוץ ע"י שימוש באגוניסטים ובכך למנוע באופן מוחלט את הסיכון של גירוי יתר שחלתי. שימוש זה פורסם בספרות הרפואית, קישור לאחד הפרסומים ניתן למצוא בקטע הבא (גורמי ביוץ) פרסומים נוספים בפרק על דר' קול.
  • תרופות לגרימת ביוץ. התרופה השכיחה ביותר לגרימת ביוץ היא אוביטרל המכילה  hCG ומופקת בטכנולוגיה של הנדסה גנטית. תרופה אחרת היא הפרגניל שאף היא מכילה hCG, אך מופקת משתן של נשים בהריון. ניתן להשרות את תהליך הביוץ גם ע"י אגוניסטים ל-GnRH. שיטה זו הוכחה כיעילה ביותר למניעת גירוי יתר של השחלות. (ראה/י

    Kol S, Luteolysis induced by a gonadotropin-releasing hormone agonist is the key to prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. Fertility Sterility 2004;81:1-5. המאמר המלא

  • תרופות הפועלות על רירית הרחם.תרופות אלו מכילות אסטרוגן ו/או פרוגסטרון. השימוש בהן הוא לצורך תמיכה הורמונאלית לאחר השתלת עוברים, או במסגרת מחזורי הפשרת עוברים. בקבוצה זו קיימים תכשירים רבים, כגון: אסטרופם, פרוגינובה, פרוגילוטון, גסטון אוטרוגסטן, אנדומטרין, קרינון ועוד.ההחלטה לגבי שימוש בתרופות לתמיכה לאחר ההשתלה ניתנת בידי הרופא המטפל. אין להתייחס לטיפול זה "כחיזוק" ההריון, אלא כטיפול רפואי לכל דבר ועניין.

2. שאיבת ביציות.

התהליך מתבצע בבית החולים תחת הרדמה כללית, וברוב המקרים דרך הנרתיק תחת הנחיית אולטרסאונד. מחט ארוכה מוחדרת דרך קיר הנרתיק לתוך רקמת השחלה, שם הזקיקים (כיסי נוזל המכילים את הביציות) נשאבים. תהליך השאיבה אורך כ – 10 דקות. בסיומו המטופלת נשארת להשגחה של מספר שעות לפני שחרורה לביתה. הביציות הנשאבות מועברות למעבדה שם בודקים את דרגת בשלותן תחת המיקרוסקופ, ומכינים אותן להפריה. סרטון אנימציה המדגים הפעולות המבוצעות. מספר הביציות המתקבלות תלוי בתגובה השחלתית של האישה. הרופא המבצע את הפעולה שואב את כל הזקיקים המתפתחים בשחלה. יש לזכור כי לא כל זקיק מכיל ביצית, ולא כל ביצית הינה בשלה וברת הפרייה. בממוצע נשאבות 10 – 12 ביציות. אם מסתמן זקיק אחד בלבד במהלך גירו השחלות לרוב מפסיקים את הטיםול בשל התגובה הירודה, ומנסים גירוי שחלות חדש במחזור טיפול אחר. ראו וידאו .

3. הכנת הזרע.

ביום שאיבת הביציות בן הזוג מתבקש לתת זרע ע"י אוננות לתוך כלי סטרילי. הזרע מעבר למעבדה שם מכינים אותו לתהליך ההפריה. בקרב זוגות חרדיים ניתן להשתמש בקונדום מיוחד לצורך איסוף הזרע בעת מגע מיני. במצבים בהם בן הזוג אינו נמצא, או בהם צפויים קשיים בנתינת זרע, ניתן להקפיא דוגמאות זרע מבעוד מועד. הזרע יופשר וישמש לתהליך ההפריה ביום שאיבת הביציות.

4. הפריה.

בתהליך IVF רגיל מוסיפים זרע בריכוז מדוד לצלוחיות בהן נמצאות הביציות. הצלוחיות נשמרות באינקובטורים מיוחדים בהם קיימת שמירה קפדנית על תנאי הסביבה (טמפרטורה, לחות, הרכב הגזים). בלוח זמנים נתון נבדקות הביציות כדי להעריך האם התקיימה הפריה, וחלוקות נוספות של הביצית המופרית לקבלת עובר. הביצית המופרית נחלקת לשני תאים, הממשיכים להתחלק לתאים נוספים כפי שניתן לראות בתמונות המצורפות. כאמור, הערכת ההפריה והעוברים מתבססת על קריטריונים מורפולוגיים, ולכן לא בהכרח עובר הנראה "יפה" הוא גם עובר תקין, העשוי להביא להריון תקין, ולהפך.

2 תאים
4 תאים
8 תאים
16 תאים
בלסטוציסט
עובר בן 4 שבועות

5. החזרת עוברים.

עוברים שהתחלקו היטב מועברים לרחם 2 – 3 ימים לאחר ההפריה. לפני ההשתלה מקובל לשוחח עם בני הזוג לגבי מספר העוברים שהתקבלו ואיכותם. הרופא ימליץ על מספר העוברים שיש להחזיר לרחם. ההמלצה מתבססת על איכות העוברים, גיל האישה, עברה הרפואי, ועוד. אין טעם לגזור גזירה שווה לגבי כל הזוגות. יש להתאים את הטיפול, כולל את מספר העוברים המוחזר לפי כל הנתונים העומדים לרשותנו. הנטייה היום היא להחזיר מספר קטן של עוברים, כדי למנוע ריבוי עוברים. בניגוד לכמיהה השכיחה בציבור לתאומים, מטרת הטיפול היא להביא להריון של עובר אחד, לו סיכויים טובים לעבור את תקופת ההיריון בצורה מוצלחת, ולהגיע ללידה במועד. כך לדוגמא, לאישה צעירה (עד 30 – 35 ) במחזור הטיפול הראשון מקובל להחזיר לא יותר משני עוברים. אם העוברים באיכות טובה (על פי קריטריונים מורפולוגיים) מומלץ להסתפק בעובר אחד בלבד. לעומת זאת, למטופלת מעל גיל 40 ועם היסטוריה של כישלונות חוזרים מקובל להחזיר מספר רב יותר של עוברים. ההחלטה הסופית לגבי מספר העוברים ניתנת בידי האישה. שני בני הזוג מתבקשים להביע את הסכמתם לגבי מספר העוברים המושתלים ע"י חתימה על טופס מיוחד.

טופס הסכמה להחזרת עוברים לרחם

תהליך ההשתלה הוא פשוט, אינו כרוך בכאב או אי-נוחות משמעותית, ואורך מס' דקות. העוברים נשאבים בעדינות לתוך צינורית פלסטיק עדינה, המועברת דרך צוואר הרחם לחלל הרחם. בתוך חלל הרחם משחררים את העוברים מתוך הקטטר ע"י מזרק. מקובל להיעזר באולטרסאונד בטני תוך כדי ביצוע החזרת העוברים. רצוי לבצע ההחזרה כאשר יש שתן בשלפוחית. שלפוחית מלאה מסייעת להדגמת הרחם באולטרסאונד הבטני, וכן מישרת את הזווית הפיזיולוגית שבין צוואר הרחם לרחם, ובכך מקלה על פעולת ההחזרה. לעיתים פעולת ההחזרה הינה קשה בשל מיבנה האנטומי של המטופלת. במקרים אלו יש צורך בתפיסת השפה הקדמית של הצוואר ע"י מכשיר הגורם לתחושה של דקירה. באופן שיגרתי הקטטר מועבר לבדיקה במעבדה לאחר ההחזרה, כדי לוודא שאומנם כל העוברים שוחררו לחלל הרחם. לאחר קבלת אישור של עובדי המעבדה כי הקטטר ריק – הסתיימה הפעולה. לאחר ההחזרה ניתן לחזור לפעילות רגילה, אם כי מקובל לאפשר למטופלת לשכב כשעה – שעתיים.

ראו וידאו.

6. מעקב.

באופן כללי אנו ממליצים על הימנעות ממאמצים קשים לאחר השתלת העוברים. כנראה שלמנוחה מלאה במיטה אין כל משמעות לגבי סיכויי ההצלחה. המטופלת יכולה לחזור באופן מיידי לפעילות שיגרתית, כולל עבודה, נסיעה, טיסה, עליה או ירידה במדרגות, עבודות פיזיות קלות וכו'. הסיכון העיקרי בימים שלאחר השתלת העוברים הוא התפתחות גירוי יתר שחלתי (ראו גם בהמשך). רצוי לכן להמצא בקשר עם היחידה המטפלת, ולדווח על תופעות חריגות כגון כאב בטן, נפיחות חריגה, מיעוט שתן, שתן מרוכז, עליה מואצת במשקל, בחילה והקאה, קשיי נשימה. לאחר החזרת העוברים יש צורך בטיפול הורמונלי הנגזר מאופי שלב גירוי השחלות. הטיפול מותאם באופן אישי לכל מטופלת. בתום 11 יום מההשתלה שולחים בדיקת דם ל-HCG, שכאמור, הוא ההורמון המופרש ע"י השליה הצעירה. נוכחותו בדם מצביעה על תחילת תהליך של הריון. אם אכן הושג הריון, יש צורך בהמשך מעקב של בדיקות דם ואולטרסאונד כדי לוודא שאמנם הושג הריון תקין.

7. טכנולוגיות הפריה מתקדמות.

בשנים האחרונות חלה התקדמות מהירה ומשמעותית בטיפול בגורם הזכרי, דהיינו בגברים עם בעיית ריכוז או איכות של תאי זרע. כיום ניתן להזריק תא זרע בודד לתוך הביצית ("ICSI") כדי להביא להפריה מוצלחת ולהריון. יש לזכור כי מדובר בטכנולוגיה חדישה (ההריונות הראשונים בעולם הושגו ב – 1993) כך שקשה להעריך את השפעתה על ההריונות והילודים הבאים לאויר העולם באמצעותה. עד כה כנראה שאין תופעות חריגות היכולות להעיד על נזק הנגרם כתוצאה משימוש בטכנולוגיה זו.

8. הפשרת עוברים.

כאמור, הנטייה היום היא להחזיר לרחם מספר קטן של עוברים. מספר הביציות הממוצע במחזור שאיבה עומד כיום על 10 – 12. שיעור ההפריה הממוצע עומד על 60%-70% , כך שיש לצפות לכ – 7 עוברים ממחזור "טרי". אם מחזירים לרחם עובר או שניים נותרים עוברים לא מעטים להקפאה. תהליך ההקפאה מבוצע ע"י מכשיר מיוחד, מבוקר מחשב, המוריד את הטמפרטורה באופן הדרגתי, עד לטמפרטורה של C196 – . בתנאים אלו העוברים יכולים להישמר לעד. יכולתם ליצור הריון אינה נפגעת לאורך זמן, כך שעוברים שהיו קפואים לחודש או ל – 20 שנה הם בעלי פוטנציאל דומה ליצירת הריון. במחזור הפשרה "איבר המטרה" מבחינת הטיפול הוא הרחם, אין צורך בזריקות לגירוי השחלות, כך שהטיפול הופך לקל ופשוט יותר. אם המטופלת מבייצת באופן ספונטאני, ניתן לתזמן את החזרת העוברים לפי מועד הביוץ, ולהימנע ממתן תרופות כלשהן. החיסרון בגישה זו: חוסר שליטה על מועד ההחזרה, העלול ליפול דווקא על שבת או חג. בגישה אחרת מכינים את רירית הרחם לקליטת עוברים ע"י תרופות המכילות אסטרוגן (כגון: אסטרופם, פרוגינובה), ובהמשך מוסיפים תרופות המכילות פרוגסטרון (כגון: אוטרוגסטן, קרינון, אנדומטרין, גסטון) תוך שליטה מדויקת על המועד שיתאים לגיל העוברים ביום ההקפאה. גישה זו מאפשרת שליטה מלאה תוך גמישות מרבית על מועד החזרת העוברים, ללא פגיעה בסיכוי להשיג הריון. ביום שנקבע להחזרה מופשרים העוברים בתהליך די מהיר, עוברים הערכה מיקרוסקופית לגבי איכותם, ומוחזרים לרחם. לעיתים לא כל העוברים שהוקפאו שורדים את התהליך, ונמצאים ראויים להחזרה לרחם. לאחר ההחזרה יש להתמיד וליטול התרופות לפי ההוראות, שכן המקור היחיד לאסטרוגן ולפרוגסטרון (החיוניים להשתרשות העוברים, ולקיום ההיריון) הוא התרופות הניתנות. חוסר הקפדה על נטילת התרופות במינון ובמועדים הנדרשים עלול לחבל בסיכוי להשיג הריון. אם מושג הריון יש להתמיד בנטילת התרופות למשך 7 שבועות מיום החזרת העוברים, תוך ביצוע מעקב של בדיקות דם ואולטרסאונד כמקובל. בשנים האחרונות חל שיפור ממשי באיכות התהליך, תוך עליה באחוזי ההיריון המושגים לאחר מחזורי הפשרה. תהליכי ההקפאה וההפשרה אומנם פוגמים באיכות העוברים, אך פגיעה זו היא מזערית, ולכן הסיכוי הטוב להשיג הריון.

הקליניקה

בי"ח אלישע, הנמצא בחיפה, הוא בית החולים הפרטי הגדול ביותר בצפון הארץ. היחידה להפריה חוץ גופית בבית החולים החלה לפעול ב-1996 והפכה לגדולה בצפון.